2023年AHA发布急诊复苏医学新动向（一）

“ AHA给予的建议，值得认真学习。”

2023年美国心脏协会（AHA）对成人高级心血管生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS）指南进行了关键更新，汇总了发布的证据和建议，涉及药物应用、体温调节、经皮冠状动脉介入、体外心肺复苏以及癫痫发作的管理等多个领域。这些更新的目的是为了提升心脏骤停患者的外科治疗效果，下面我们将探讨这些更新的具体内容。

愿闻其详（上）

  据专家组根据相关文献的证据推测，肾上腺素在心脏骤停期间具有有益作用，主要是因为其α-肾上腺素能作用，导致心肺复苏期间冠状动脉和脑灌注压增加。相反，β-肾上腺素能作用可能会增加心肌需氧量，减少心内膜下灌注，并导致心律失常。两项纳入超过 8500 名患者的随机、安慰剂对照试验评估了肾上腺素治疗院外心脏骤停 (OHCA) 的疗效。结果显示，肾上腺素显著提高了自主循环恢复(ROSC)和出院存活率。然而，肾上腺素并没有提高3个月时具有有利或不利的神经系统结果的生存率，尽管肾上腺素组中这两种结果发生的频率稍高一些。观察数据表明，越早给予肾上腺素，结果越好。而在3个月时，具有良好的神经系统结果的生存率较低。目前，试验中从心脏骤停到接受肾上腺素的中位时间为21分钟，这种时间延迟是OHCA试验中的一贯问题。对于院内心脏骤停的患者，药物治疗时间通常要短得多，因此，肾上腺素对院内心脏骤停人群的结果的影响可能不同。到目前为止，还没有试验发现在心肺复苏(CPR)期间使用高剂量肾上腺素或其他血管升压药比使用标准剂量肾上腺素有任何益处。

愿闻其详（下）

1、根据2020年AHA指南，肾上腺素给药是一项建议性的治疗措施，其立场基于系统评价和荟萃分析，涵盖了包括两项针对OHCA的随机试验在内的研究成果。这些试验涉及超过8000名患者，结果显示肾上腺素有助于提高ROSC和短期生存率。然而，在3个月时，即神经系统的恢复状况最为关键的时期，肾上腺素组的有利和不利的神经系统结果的生存者数量并未出现显著增长。尽管如此，任何能够提高ROSC率和短期生存率的药物都可能对长期生存产生影响，尤其是在心脏骤停后的几分钟内给药。目前，关于心脏骤停时神经系统恢复有利或不利的可能性尚不明确。因此，在继续使用已证实能提高生存率的药物的同时，我们应集中精力缩短给药时间，以便更多的患者能够获得良好的神经系统结果。此次更新重点评估了2020年指南发布后的新文献。

2、现有的试验方案建议每3至5分钟给予1毫克肾上腺素。从实际操作角度来看，在首次剂量后，每第二个心肺复苏周期给予肾上腺素也是一个合理的做法。

3、最近的系统评价中，16项关于时间的观察性研究均表明，对于不可电击的心脏节律，早期使用肾上腺素与ROSC之间存在关联，尽管生存率的改善并不普遍。

4、系统评价结果显示，与单独使用肾上腺素治疗心脏骤停相比，单独使用加压素或加压素联合肾上腺素的试验并未显示出差异，尽管这些研究的统计能力有限。最近的一项包含501名院内心脏骤停患者的随机、安慰剂对照临床试验表明，在首次注射肾上腺素后给予20IU加压素和40mg甲泼尼龙与ROSC的增加相关，风险差异为9.6%（95%CI，1.1%–18%；P=0.03）。然而，在30天时，并未发现生存率或良好的神经系统结果存在差异；尽管如此，对于这些次要终点，该研究的证据不足。这些发现得到了后续荟萃分析的支持。

5、对于可电击的心脏节律，试验方案建议在第三次除颤之后给予肾上腺素。文献支持首先优先考虑除颤和心肺复苏，如果这些初步尝试不成功，则给予肾上腺素。在这一关键时刻，作为标准化CPR完美执行的引领者——苏邦心肺复苏机，凭借着自身强大的研发实力和生产能力，确保每一次按压的深度和频率都符合国际心肺复苏指南的标准，从而提高心肺复苏的成功率，为患者争取到更多的生存机会。

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